Aantonen van toxine-producerende C. difficile
De diagnostiek van een infectie met C. difficile is gebaseerd op klinische symptomen in combinatie met laboratoriumdiagnostiek. Bij iedere patiënt met diarree, tijdens of (tot 3 maanden) na antibioticagebruik, zal een C. difficile-infectie moeten worden overwogen (Hensgens 2012). Bij patiënten met andere risicofactoren (hoge leeftijd, onderliggend lijden) en diarree, waarbij de testen voor de gebruikelijke darmpathogenen negatief zijn, is het zinvol om C. difficile diagnostiek in te zetten, ook als er geen sprake is van antibioticagebruik (Hensgens, submitted). Daarnaast wordt geadviseerd om álle patiënten met diarree van onbekende oorzaak, ontstaan meer dan 48 uur na opname in het ziekenhuis, tot 3 maanden na ontslag, te testen op C. difficile (Crobach 2009).
Voor de diagnostiek van C. difficile zijn vele testen beschikbaar, meestal gebaseerd op de detectie van toxinen. Als gouden standaard wordt de celkweektest aanbevolen, hoewel deze in de praktijk nauwelijks nog wordt gebruikt (Bartlett 1978). Deze test is in de meeste laboratoria vervangen door een PCR of EIA (enzyme immuno assay), voor detectie van (de genen van) toxine A en/of B of van Glutamaat Dehydrogenase (GDH) (O'Connor 2001- Barbut 2003). Van de EIA is het resultaat vaak dezelfde dag bekend, deze wordt daarom ook wel sneltest genoemd. De specificiteit is hoog, maar de sensitiviteit van deze testen is beperkt, variërend van 50 tot ruim 80% (O'Connor 2001; Ota 2012; Delmee 2005; Bauer 2012).
Detectie van GDH heeft de voorkeur als screeningstest, omdat het gevoeliger is dan detectie van toxine A en/of B, en gemakkelijker uitvoerbaar dan een PCR (Crobach 2009; HPA 2012; Fitzpatrick 2013). GDH kan echter ook aanwezig zijn bij stammen die geen toxinen produceren, welke niet pathogeen zijn. Het advies in het algemeen is om een screeningstest met hoge sensitiviteit in combinatie met een test met hoge specificiteit ter bevestiging te gebruiken voor de diagnostiek van C. difficile-infecties (Crobach 2009; Delmee 2005; HPA 2012).
Bij een hoge klinische verdenking op een C. difficile-infectie en in een epidemische situatie, is het raadzaam om in geval van een negatieve screeningstest (EIA), de test te herhalen of een PCR of kweek met toxinebepaling te verrichten. Dit omdat de sensitiviteit van de meeste EIA’s kleiner is dan 80% (O'Connor 2001; Ota 2012; Bauer 2012; Debast 2008). Bij herhaling van de test dient het tweede fecesmonster minstens 24 uur na het eerste monster afgenomen te worden.
Het is niet moeilijk om C. difficile te kweken uit de ontlasting, door middel van anaerobe incubatie gedurende minimaal 48 uur (2-5 dagen) op een selectief medium (Delmee 2001; Murray 2003). Een positieve kweek levert op zich echter geen informatie over de toxineproductie van de stam. Omdat het aantonen van toxines essentieel is voor de diagnose C. difficile-infectie zal een kweek altijd gecombineerd moeten worden met een toxinebepaling.
Materiaal voor microbiologische diagnostiek
Voor de diagnostiek van een C. difficile-infectie is een minimum hoeveelheid van 5 gram of 5 mL feces nodig (Murray 2003). Een fecesmonster moet in een luchtdicht potje naar het laboratorium vervoerd worden, omdat het een anaerobe bacterie betreft. Indien koel bewaard, kan de toxinetest tot maximaal 4 dagen na afname worden verricht. Voor de betrouwbaarheid van de sneltest verdient het echter de voorkeur de sneltest zo spoedig mogelijk na afname uit te voeren.
Het is niet zinvol om diagnostiek op vaste ontlasting uit te voeren, vanwege de kans op een positieve uitslag bij asymptomatisch dragerschap (Murray 2003). Ook bij kinderen jonger dan 2 jaar is het niet zinvol om ontlasting in te sturen, omdat in deze leeftijdsgroep het asymptomatisch dragerschap 30% kan bedragen. Een uitstrijk van het rectum is niet geschikt. Darmbiopten kunnen wel gebruikt worden.
Typering
Typering van C. difficile-stammen vindt plaats in het Nederlands C. difficile Referentielaboratorium in het Leids Universitair Medisch Centrum. Naast het type wordt ook een antibioticagevoeligheidsbepaling verricht. Bij de typering wordt het ribotype bepaald door middel van PCR (Knetsch 2013). Als er stammen worden ingestuurd vanwege het vermoeden op een uitbraak, wordt een andere, meer onderscheidende typeringsmethode toegepast om verwantschap aan te kunnen tonen.
Indicaties voor karakterisering en typering zijn:
- een patiënt met een ernstig verlopende C. difficile-infectie
- falen na de (gebruikelijke) antibiotische behandeling van een C. difficile-infectie
- een toename van C. difficile-infecties binnen een instelling
- een uitbraak van C. difficile-infecties binnen een instelling
Typering is kosteloos voor het aanvragend lab. Normaliter duurt typering 1-2 weken, echter voor uitbraken is een versnelde procedure mogelijk.
